Las siete vértebras del cuello forman la Columna Cervical. Cualquier lesión a estas vértebras causa una pérdida de las funciones de los miembros superiores e inferiores, resultando una cuadriplejía.
Las doce vértebras del tórax se llaman vértebras torácicas. Las lesiones en la región torácica afectan el tronco y las piernas, resultando una paraplejía.
Las vértebras de la espalda son llamadas vértebras lumbares. El daño a una de estas cinco vértebras producirá pérdida del control de las piernas, del esfínter vesical y rectal y de las funciones sexuales.
Las vértebras sacras son las cinco vértebras que corren desde la pelvis al final de la columna vertebral. La lesión de esta región generalmente resulta en alguna pérdida del función de las piernas y dificultades con los esfínteres y el control sexual.
El dolor cervical puede ser causado por condiciones inherentes a la columna cervical o a su musculatura o puede ser un dolor referido e otro lugar. Ejemplos de enfermedades intrínsecas incluyen el espasmo muscular, la degeneración discal y la osteoartritits, la herniación discal con compresión neural, los tumores, la lesión por latigazo y los síndromes dolorosos miofasciales. Las causas de dolor referido incluyen la angina de pecho, la meningitis y la polimialgia reumática.
Aproximadamente 10 % de la población adulta presenta dolor cervical una vez e su vida. Esta prevalencia es similar al dolor lumbar, pero es tan incapacitante y el desarrollo de síntomas neurológicos es menor de 1%. Antes de realizar estudios imagenológicos, los médicos deben revisar cuidadosamente la historia del paciente y el examen físico. Los estudios de imagen solos, como la Tomografía Computarizada (TC) y la Imagen por Resonancia Magnética (IRM), pueden mostrar lesiones significativas en individuos asintomáticos. En un estudio de 100 pacientes a quienes se les realizó IRM de la laringe sin síntomas de cuello, se observó un 20 % protrusiones o herniaciones discales en pacientes entre los 45 y 54 años, y 57 % en aquellos mayores de 64 años.
La mayoría de los adultos sufren dolor y rigidez cervical transitorios, lo cual es atribuido a mala postura del cuello, especialmente durante el sueño o por ciertas actividades. La patología es incierta, los síntomas se cree que son debidos a espasmo muscular y/o tracción de las raíces nerviosas, y la condición se autolimita recuperándose a los pocos días.
La ansiedad y la tensión puede manifestarse como dolor cervical crónico o episódico en individuos susceptibles. La fisiopatología tampoco es clara.
ENFERMEDAD DEL DISCO INTERVERTEBRAL CERVICAL
Espondilosis cervical
La espondilosis cervical se usa para describir el dolor cervical de origen mecánico, pero el término incluye cambios en los tejidos blandos, el disco y lesiones óseas degenerativas. Hay cambios degenerativos en la columna cervical con la edad, los cuales, son aparentes en las radiografías de muchos adultos después de los 30 años. Las anormalidades incluyen un cambio progresivo en los discos intervertebrales, con formación de osteofitos a lo largo de los cuerpos vertebrales y cambios en las facetas y en las láminas. La correlación entre el grado de cambios radiológicos y la presencia de dolor severo es pobre, particularmente ya que éstos son comunes en sujetos asintomáticos. Por lo tanto, la definición exacta de espondilosis cervical no es clara. Debido a que los cambios degenerativos son más severos y más frecuentes entre C5 y T1 y a que la médula espinal se ensancha entre C4 y T2, la compresión neural tiende a ocurrir en la columna cervical inferior.
Hernia del disco intervertebral
La protrusión discal lateral sucede con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, con o sin antecedentes de trauma. La raíz C7 es la más comúnmente afectada. Las herniaciones discales centrales pueden producir dolor y síntomas neurológicos en ambos brazos y si es mayor la compresión, puede provocar una mielopatía cervical.
Historia
Una cuidadosa historia es esencial en el paciente con dolor cervical. La edad y la ocupación deben ser anotadas y cualquier antecedente de trauma. Esto debe ser seguido por una serie de preguntas respecto a la naturaleza del dolor:
· ¿ Se localiza el dolor en el cuello o se extiende a la columna torácica o lumbar, a los brazos o al tórax ?
· ¿ Varía el dolor con la posición o con actividades específicas, cuánto dura y si afecta el resto de sus funciones ?
Características del dolor
Las siguientes características anatómicas del dolor pueden observarse con compresiones de raíces cervicales específicas; sin embargo, estos hallazgos pueden ser incompletes o variar. La mayoría de las hernias discales se producen entre C5 y T1 y los síntomas y hallazgos son típicamente unilaterales en la distribución del dermatoma a menos que sea una hernia central.
Figura 1. Resonancia Magnética de columna cervical que muestra una hernia discal.
Herniación lateral C5-6: produce dolor en la parte superior del hombro y en el trapecio con irradiación a la parte anterior del antebrazo, el borde radial del brazo y el pulgar, alteraciones sensitivas en estas áreas, También existe disminución de la fuerza para flexionar el brazo sobre el antebrazo, disminución o ausencia de los reflejos bicipital y supinador.
Herniación lateral C6-7: produce dolor en la parte lateral del hombro, el área pectoral y la axila medial con irradiación a la cara póstero-lateral del antebrazo, codo, brazo y dedos índice y medio, alteraciones sensitivas en estas áreas. También existe disminución de la fuerza para extender el antebrazo sobre el brazo y algunas veces la muñeca y disminución o ausencia del reflejo tricipital.
Herniación lateral C7-T1: produce dolor en el borde cubital del antebrazo, de la mano y alteraciones sensitivas en esas áreas.
Herniación central a cualquier nivel cervical: puede causar compresión de la medula espinal y producir una mielopatía cervical con signos de compromiso de la cuatro extremidades. El dolor cervical puede ser mínimo o estar ausente.
Examen físico
La posición en reposo de la cabeza y el cuello así como el rango de movimiento cervical se debe observar. Evaluar las funciones motoras, sensitivas y los reflejos para determinar patrones de presentación clínica. Los siguientes hallazgos pueden ser de utilidad:
· La rotación del cuello puede estar más afectada en las alteraciones cervicales altas (C1-C3) mientras que la dificultad para la flexión lateral puede estar más afectada en la enfermedad de la columna cervical baja (C4-C7).
· El dolor específico de una apófisis espinosa puede guiar en la localización de la hernia discal, pero es un hallazgo no específico.
· Los puntos dolorosos de gatillo asociados con dolor miofascial son hiperirritables, induraciones, generalmente una banda de fascia o músculo, la cual, es dolorosa al palparla o comprimirla observándose dolor referido exquisito y fenómenos autonómicos. A veces, se acompaña de una sensación de quemadura o picadura.
Evaluación radiológica
El estudio radiológico de la columna se inicia con rayos x simples, donde pueden observarse cambios en la lordosis cervical, en el espacio intervertebral y cambios osteo-artríticos. Las indicaciones para estudios especializados de Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética incluyen la presencia de déficit neurológico objetivo con disminución de la fuerza, pérdida de reflejos, mielopatía cervical o síntomas dolorosos persistentes a pesar del tratamiento conservador. La Tomografía Computarizada debe ordenarse cuando se sospechan procesos osteo-artríticos, osteofitos. La Resonancia Magnética cuando se sospechan herniaciones discales y mielopatía cervical.
La necesidad de ambas, TC y RM es cuestionable y con un costo altamente inefectivo.
Otros estudios
La Electromiografía (EMG) debe ordenarse cuando se sospecha atrapamiento de nervios periféricos, sobre todo cuando predominan el dolor y las disestesias en las extremidades más que en el cuello.
Manejo Médico
La enfermedad discal degenerativa causante de dolor cervical sin déficit neurológico es tan común que el manejo conservador produce una mejoría significativa. El tabaquismo aumenta los riesgos de la enfermedad discal cervical por lo que se deben hacer esfuerzos para evitar fumar.
Modificación de la postura
Modificar la postura es una parte importante del manejo médico. Los factores precipitantes deben ser corregidos. Estos incluyen sentarse mal frente al computador, prolongado uso del teléfono y excesivas tareas manuales. Una posición saludable al dormir es acostarse sobre su espalda con las piernas elevadas sobre almohadas, relajando los músculos dorsales. Puede usarse una almohada cervical o un collar blando cervical.
Collar Cervical
La reducción del espasmo muscular cervical es imperativo en los pacientes con dolor cervical persitente. El collar blando puede usarse durante períodos de dolor intenso y se vuelve valioso para facilitar el sueño. Los collares deben usarse por cortos períodos de tiempo (3 horas o menos) por día durante un a o dos semanas.
Alivio del dolor
La aplicación de calor o frío, el uso de cremas tópicas de capsaicina producen alivio momentáneo del dolor. Las técnicas manuales para aliviar el espasmo muscular pueden ser efectivas utilizando terapia física. El acetaminofén y los anti-inflamatorios no esteroideos pueden prescribirse para el dolor moderado. Ocasionalmente algunos pacientes con dolor severo requieren un analgésico narcótico, dosis bajas de antidepresivo tricíclico. Los relajantes musculares también pueden usarse. Algunos infiltran en el punto de gatillo una mezcla de anestésico con corticoide a través del tejido blando doloroso, aplicándose hielo posteriormente. El alivio perdura durante dos a tres días.
Manejo del dolor refractario
El dolor que persiste sin mejoría notable después de 4 a 6 semanas o si aparecen cambios neurológicos, debe realizarse una re-evaluación médica. Se hace necesario realizar una TC o una RM para identificar la etiología de la enfermedad.
La inyección epidural cervical de corticosteoroides puede ayudar a aliviar el dolor radicular persistente. Los síntomas pueden aliviarse por días, semanas o meses. Si es necesario, se puede repetir la inyección 4 semanas más tarde y una tercera inyección a los 6 a 12 meses. Las complicaciones de este procedimiento incluyen hipotensión, cefalea, infección e hiperglicemia.
Cirugía
Si todas estas medidas conservadoras fallan, el procedimiento quirúrgico está indicado. Se usan diferentes técnicas quirúrgicas que debe escogerse de acuerdo ala experiencia y elección del cirujano. Los procedimientos quirúrgicos van desde la descompresión y fusión por vía cervical anterior o posterior hasta la microdiscectomía percutánea.
ENFERMEDAD DEL DISCO INTERVERTEBRAL TORACICO
Las herniaciones del núcleo pulposo son menos comunes en la columna torácica que en la cervical o lumbar. Tradicionalmente, el diagnóstico de hernia discal torácica ha sido un reto porque los signos y síntomas son sutiles en su curso. Por ello, el retardo en el diagnóstico es común.
A pesar de la morbilidad disminuida y la gran estabilidad de la columna torácica comparada con la columna cervical y lumbar, está sujeta también al proceso de envejecimiento. Como en los otros niveles vertebrales, esta degeneración puede manifestarse por formación de osteofitos o herniaciones discales. El dolor radicular, el dolor de espalda, los signos de compresión medular, la espasticidad, la disfunción vesical y rectal son todos manifestaciones de enfermedad discal torácica.
Anatomía y fisiología del espacio discal
Desarrollo embriológico
El disco intervertebral puede ser dividido en dos porciones: el núcleo pulposo y el anillo fibroso. Estas dos estructuras pueden ser marcadas desde su desarrollo en el feto.
El núcleo pulposo se deriva de la notocorda, la cual, aparece en el día 19 del desarrollo, incluyendo la formación de la columna vertebral. Al final la notocorda involuciona a la forma de cuerpo vertebral y un pequeño remanente persiste y forma una porción del núcleo pulposo, Las células de la notocorda persisten hasta después del nacimiento pero gradualmente sufren una degeneración mucoide. Esto material degenerativo mucogelatinoso del fibrocartílago interno del disco se cree que contribuye a formar la matriz gelatinosa del núcleo pulposo observada al nacimiento. En general, los remanentes de la notocorda prevalecen más en las regiones cervical alta y lumbar bajas de la columna. Esto demuestra otra razón por la que la enfermedad discal torácica en menos frecuente.
El anillo fibroso se forma de una densa concentración de células mesenquimatosas derivadas del esclerotoma de los somitas. Los somitas son estructuras segmentadas que aparecen en el embrión en el día 20 del desarrollo. Las células mesenquimatosas de los somitas se diferencian en dermatomas, miotomas y esclerotomas. Como sus nombres lo indican, los dos primeros forman el tejido cutáneo y muscular, respectivamente. El esclerotoma finalmente forma todo lo del músculo, del cartílago y del tejido conectivo de la columna, y migra hacia el aspecto dorsal del tubo neural, alrededor de la notocorda. Estos tres grupos de células dan también forman el arco vertebral, las costillas y las estructuras vertebrales anteriores, respectivamente. La porción mas caudal de cada somita forma el cuerpo vertebral, mientras que la porción craneal forma el anillo fibroso. Inicialmente estas células tienen una estructura pobre y de forma redondeada. A medida que sucede el desarrollo, las células se elongan y se agrupan en capas concéntricas. Cada capa se orienta oblicuamente a las capas superior e inferior y ocupa el espacio entre los dos cuerpo adyacentes. Este desarrollo se completa antes del nacimiento y no es influenciado por el movimiento o la gravedad.
Figura 2. Corte esquemático de un disco intervertebral mostrando el anillo fibroso, el núcleo pulposo herniado a través de una ruptura en el anillo
Características anatómicas
La columna torácica juega un papel integral en el soporte del esqueleto axial. Además de resistir la gravedad, la columna a este nivel permite movimientos de flexión y extensión. La estabilidad espinal está dada por las vértebras y las articulaciones. Como en las regiones cervical y lumbar, la columna torácica tiene dos tipos de articulaciones. Los discos intervertebrales son articulaciones sinfisiarias, o sea, sin membrana sinovial. Las facetas o articulaciones cigoapofisiarias, en cambio, están rodeadas por una membrana sinovial y son llamadas articulaciones sinoviales. A diferencia de la columna cervical y lumbar, sin embargo, la columna torácica también comparte una superficie articular con las costillas en cada nivel, que también son sinoviales. Estas articulaciones ofrecen movimiento con una mínima resistencia. Por lo tanto, el disco intervertebral primariamente juega un papel de soporte de fuerzas y de absorción de golpes, así como también permite movimientos a pesar de la falta de membrana sinovial. Las articulaciones costovertebrales y las facetas añaden alguna estabilidad a toda esta región. Las articulaciones costovertebrales, sin embargo, limitan la flexión total de la columna en los niveles torácicos. Algunos autores postulan que la disminución de la flexión resulta en una disminución de la enfermedad discal en la columna torácica.
La médula espinal torácica mide 8 mm de ancho por 6.5 mm de espesor, mientras que el canal raquídeo torácico mide 17.2 mm de ancho por 16.8 mm de espesor. El canal por lo tanto, es más amplio, por lo que existe un espacio libre de 9.2 mm a lo ancho y 10.3 mm de espesor. En comparación con la columna cervical, el espacio libre es de 7mm a lo ancho y 11.3 mm de espesor.
Al nacimiento, el núcleo pulposo y el anillo fibroso ya están presentes y funcionan como disco intervertebral. El disco es una estructura cilíndrica y aplanada. La altura total de los discos representa el 25 % de la altura total de la columna vertebral, aunque ésto representa solo el 20 % en la columna torácica. Los discos son casi iguales en altura en su parte anterior y posterior en la columna torácica. Esto significa que la cifosis torácica fisiológica es casi enteramente el resultado de la diferencia de altura de los cuerpo vertebrales. De hecho, los cuerpos vertebrales son típicamente 1 a 2 mm más altos posteriormente. El ligamento longitudinal anterior forma el borde anterior de los discos donde sus fibras profundas se funden con las fibras del anillo fibroso. Este ligamento puede encontrarse adyacente a los discos y a los cuerpos vertebrales desde el atlas al sacro. Las fibras profundas conectan el disco al cuerpo vertebral, mientras que las superficiales conectan cinco niveles vertebrales. Por ello, aunque el ligamento longitudinal anterior en grueso, no es completamente continuo. El ligamento longitudinal posterior, el cual forma el borde posterior del disco, es delgado comprado con el ligamento longitudinal anterior. Sin embargo, es continuo. En la región torácica, el ligamento longitudinal posterior es ancho sobre el disco y delgado sobre el cuerpo vertebral.
El anillo externo representa aproximadamente el 60 % del volumen discal, mientras que la porción interna y el núcleo pulposo, el restante. Arriba y debajo se encuentran los cartílagos vertebrales. Estas capas de cartílago hialino forman las superficies superior e inferior de los cuerpos vertebrales.
Al nacimiento, existe un alto contenido de agua en el disco, gradualmente se pierde y es reemplazada por tejido conectivo denso. Aunque el disco tiene irrigación sanguínea, ésto involuciona en los primeros 2 años de la vida. Además, no existe inervación en la porción interna del disco adulto. Los nervios senovertebrales (ramas meníngeas de los nervios espinales) inervan las fibras anulares de la porción posterior del disco, el ligamento longitudinal posterior, los vasos epidurales, la duramadre y el periostio. Como resultado, es lógico pensar su importancia en la producción del dolor de espalda. La porción anterior del disco y el ligamento longitudinal anterior son inervados por el ramo gris.
Características biomecánicas
Las moléculas comunes que se hallan dentro del anillo fibroso y el núcleo pulposo incluyen proteinglicanos y colágenos tipos I y II. Los colágenos son proteínas del tejido conectivo, la palabra se deriva del griego que significa productor de pegante. Cuando las fibras de colágeno se ensamblan dentro del tejido conectivo denso, la resistencia aumenta dramáticamente. Para romper una fibra de 1 mm de diámetro se requiere de la aplicación de por lo menos 10 kg de fuerza. El colágeno tipo I se encuentra en los huesos, en los tendones y en el anillo fibroso. El colágeno tipo II se encuentra en el cartílago articular y en el núcleo pulposo.
Características fisiológicas
El movimiento de la columna torácica está relacionado con varios factores. La presencia de la reja costal tiende a disminuir el movimiento en todas las direcciones. La unión de las costillas al esternón y su articulación con los cuerpos vertebrales limitan la flexión, rotación y la inclinación lateral de la columna torácica. Además, el pequeño tamaño de los discos torácicos de por sí disminuye la movilidad de la columna en este nivel.
Las funciones del disco intervertebral primariamente absorben el choque y disipan la fuerza compresiva aplicada a la columna por gravedad. El disco convierte esta presión vertical en una fuerza horizontal. La naturaleza elástica del anillo fibroso permite un aumento en el diámetro del disco. Esta pequeña cantidad de movimiento en el plano horizontal ayuda a la estabilidad espinal.
La respuesta del núcleo pulposo es más compleja. El agua mantiene la presión oncótica de la matriz del núcleo pulposo y está en un equilibrio dinámico con el plasma. Esto puede describirse mediante la siguiente ecuación:
Presión hidrostática extradiscal + presión oncótica intradiscal = Presión hidrostática intradiscal + Presión oncótica extradiscal.
El aumento de la presión hidrostática forza el equilibrio en favor de la pérdida de agua de la matriz al plasma. En reposo, la composición bioquímica de la matriz, especialmente los proteinglicanos y los glicosaminoglicanos, atraen agua causando edema del disco. Estas fuerzas se equilibran completamente a 800 Kp. Durante la posición sedente, cuando la fuerza en la columna es menor de 800 Kp, el agua fluye hacia el disco produciendo un aumento en la altura del disco. En la posición erecta, la fuerza en el espacio discal excede los 800 kp, y el agua es forzada a salir del disco para compensar la fuerza compresiva aumentada.
Patogénesis de la degeneración discal y espondilosis
La enfermedad discal generativa puede ser debido a una falla en las especies para evolucionar y hacer las adaptaciones necesarias para mantener una postura erecta favorable. A pesar de que un gran número de primates pueden adoptar una postura erecta, los humanos tuvieron que asumir prolongados cambios. En la región torácica, las costillas disminuyen la incidencia de esta enfermedad, pero a pesar de todo, el proceso degenerativo afecta todos los niveles de la columna.
Efectos de la deshidratación
Dado el papel significante que juega el agua en la disipación de la fuerza compresiva en el espacio discal, es lógico pensar que la pérdida de agua puede llevar a cambios patológicos significativos. Por eso, el contenido de agua es cercano al 90 % en la infancia y disminuye menos del 70 % en la octava década. Esta disminución en el contenido de agua de la matriz puede explicar parcialmente los cambios en la composición bioquímica de la matriz. La edad está asociada con un aumento en la cantidad de colágeno insoluble dentro de la matriz discal, lo cual disminuye la naturaleza gelatinosa del núcleo pulposo así como la elasticidad del anillo fibroso. A medida que el anillo se vuelve menos elástico, la frecuencia de desgarros aumenta y varía directamente con la edad.
Las consideraciones anatómicas pueden contribuir a explicar la disminución de la hidratación de la matriz. La irrigación del disco desaparece a los 2 años de vida, lo cual corresponde a la adopción de la postura erecta por el niño; se ha sugerido que la pérdida de la irrigación vascular es secundario a las fuerza aplicadas al disco. Con la disminución del contenido hídrico, el disco pierde altura y alguna habilidad para expandirse. Como resultado, la mayoría de las fuerzas son absorbidas por el anillo fibroso, lo cual, aumenta la lesión al anillo y conlleva a su degeneración. La habilidad del disco para expandirse no disminuye hasta la 4ª década.
Finalmente, un aumento en los desgarros del anillo fibroso con una persistencia de la expansión del núcleo pulposo, en individuos activos que someten su columna a fuerzas adicionales, resulta en un alta incidencia de herniación discal.
Deformación del disco
La herniación del núcleo pulposo es causada por una combinación de lata presión dentro del núcleo pulposo y debilidad del anillo fibroso. Lógicamente, el anillo fibroso puede romperse en las áreas donde es más delgado o donde está menos reforzado. Además, el ligamento longitudinal posterior es más grueso en la línea media y más delgado hacia los aspectos laterales del disco. Es más frecuente que se presenten hernias póstero-laterales que centrales.
Historia natural de la enfermedad discal torácica
Incidencia
Las herniaciones discales torácicas son raras en comparación con las cervicales o lumbares. La incidencia se estima en un 0.25 a 1 % de todas las hernias discales. La incidencia poblacional es de aproximadamente 1 por cada 1.000.000 de paciente por año. La frecuencia es igual en hombres que en mujeres. La mayoría de las hernias torácicas son centrales o centro-laterales, con una minoría realmente laterales. Muchas se muestran calcificadas al momento de su presentación y a pesar de que la calcificación ocurre en un 30 a 70 % de los casos, es importante tenerlo en cuenta ya que el 5 a 10 % de los discos calcificados se asocian con extensión intradural.
Figura 3. Imagen de Resonancia Magnética de columna torácica que muestra una hernia de un disco torácico
La mayoría de las hernias discales torácicas se presentan durante la 3ª a 5ª décadas. La gran mayoría se encuentran por debajo del nivel de T7. Interesantemente este corresponde al último nivel de costilla fusionado directamente con el esternón, ya que las costillas 8ª, 9ª y 10ª se fusionan al esternón a través del cartílago, mientras que la 11ª y la 12ª costillas son flotantes, sin ninguna fusión al esternón, por lo que se cree estos niveles son más flexibles que los niveles torácicos altos. El aumento en la incidencia de discos herniados en los niveles bajos y móviles de la columna torácica confirma la teoría de la fisiopatología de las hernias discales en todos los niveles.
Presentación de las herniaciones discales torácicas
Revisiones de la literatura sugieren que aproximadamente el 25 % de las estas hernias se asocian con una lesión traumática. También se describe su presentación dentro de tres patrones: dolor tóraco-lumbar, dolor radicular y mielopatía, siendo más frecuente el dolor en el 75 % de los pacientes. Otros síntomas asociados pero menos comunes incluyen la disfunción vesical, alteraciones sensitivas y déficit motor. La disfunción vesical característica fue la urgencia urinaria. Las alteraciones sensitivas fueron parestesias, disestesias o pérdida completa de la sensibilidad. El déficit motor fue más frecuente la paraparesia que la monoparesia.
Dolor relacionado con las herniaciones discales
Se han descrito la presencia de terminaciones libres, no mielinizadas en estructuras que rodean al disco intervertebral. Estas son el ligamento longitudinal anterior y posterior, la cápsula sinovial, el periostio vertebral, el ligamento amarillo y los ligamentos supra e interespinoso. También se han encontrado en la capa más externa del anillo fibroso pero no en las capas profundas ni en el núcleo pulposo. Cada nervio torácico en el canal viaja un nivel más abajo antes de salir a través del foramen. Por eso, una protrusión central es más factible que cause síntomas en un nivel neurológico más bajo, mientras que una protrusión lateral afectaría el nervio directamente.
Evolución a largo plazo
Muchos discos torácicas pueden herniarse sin causar ninguna sintomatología. Igualmente, pueden responder al tratamiento conservador y nunca requerir intervención quirúrgica.
ENFERMEDAD DEL DISCO INTERVERTEBRAL LUMBAR
La herniación discal puede ocurrir en cualquier sitio de la columna, pero con mayor frecuencia se produce en la región lumbar, entre la quinta vértebra lumbar y la primera sacra (L5-S1). Otros sitios comunes de herniación lumbar, en orden de frecuencia, son entre la cuarta y la quinta, entre la tercera y la cuarta y entre la segunda y la tercera vértebras. Si la causa es traumática, es debida generalmente a una lesión por flexión. Las hernias mas frecuentes se producen por degeneración del ligamento longitudinal posterior y el anillo fibroso. La degeneración ocurre en adultos, después de los 35 años y puede presentarse como una lumbalgia crónica. Eventos menores como el estornudo o los movimientos de rotación causan prolapso del núcleo pulposo, comprimiendo el anillo fibroso posteriormente. En casos severos, el núcleo protruye y puede invadir el canal vertebral. El dolor es casi siempre de un lado.
Figura 4. Resonancia Magnética de columna lumbar que muestra una hernia discal.
Las intervenciones quirúrgicas generalmente realizadas para tratar la enfermedad discal degenerativa varían entre aquellas ampliamente aceptadas y las consideradas experimentales. A continuación se muestra una tabla con los procedimientos quirúrgicos más utrilizados:
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PROCEDIMIENTO
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INDICACIONES
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CONTRAINDICACIONES
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| Microdiscectomía estándar | Dolor en la pierna mayor que el de la espalda, signos que coinciden con los estudios radiológicos y sin mejoría al tratamiento conservador | Ninguna |
| Discectomía percutánea | Igual al anterior | Estenosis central o lateral, quiste articular, fragmentos discales libres |
| Quimonucleolisis con quimopapaína | Ciática que no responde al tratamiento conservador | Alergia a la papaína, síndrome de cauda equina, migración discal, estenosis central o lateral, espóndilo-listesis, historia de discitis |
| Discectomía endoscópica percutánea | Hernias discales contenidas | Déficit motor, síndrome de cauda equina, inestabilidad segmentaria, cirugía previa, hernias extruídas, discos secuestrados o fragmentos libres, estenosis espinal y espóndilo-listesis. |
| Fusión lumbar endoscópica percutánea | Degeneración monosegmentaria lumbar y no mejoría al tratamiento conservador, mejoría del dolor con uso de ortesis | Espóndilo-listesis severa, hernia discal. |
| Discectomía laparoscópica | Dolor en la pierna mayor que el de la espalda, signos que coinciden con los estudios radiológicos y sin mejoría al tratamiento conservador | Migración de fragmento discal debajo del nivel afectado |
| Microdiscectomía lumbar estereotáxica | Radiculopatía demostrada con estudios radiológicos | Espóndilo-listesis, estenosis espinal, hipertrofia de las facetas, espondilosis |
| Discectomía por láser percutánea | Igual a Microdiscectomía estándar | Trabajador, anetcedentes de cirugía lumbar |
| Reemplazo discal artificial | Enfermedad degenerativa discal, fusión fallida, hernia discal, inestabilidad | |
| Microdiscectomía endoscópica transforaminal | Dolor en la pierna mayor que el de la espalda y falla al tratamiento conservador, herniación central o lateral | Herniaciones de disco secuestradas, estenosis, cirugía previa, obesidad mórbida. |