El traumatismo raqui-medular (TRM) es el daño que se produce al tejido nervioso dentro del canal raquídeo. La mayoría de los TRM son causados por trauma a la columna vertebral, afectando así la habilidad de la médula espinal para enviar y recibir mensajes, desde el cerebro hacia los sistemas corporales que controlan la sensibilidad, la fuerza motora y las funciones autonómicas por debajo del nivel de la lesión, y viceversa desde estos sistemas hacia el cerebro.
La lesión medular espinal puede ser completa o incompleta. En una lesión completa, el daño neuronal obstruye toda señal que vaya desde el cerebro hacia las partes del cuerpo por debajo del nivel de la lesión. En una lesión incompleta, solamente se obstruyen algunas de dichas señales. Aproximadamente 450.000 personas han sufrido TRM en los Estados Unidos, con más de 10.000 nuevos casos por año. Los hombres se presentan con una frecuencia del 82 % y las mujeres en el 18 % restante, con edades no mayores de 20 años de edad.
Los accidentes de tránsito son la principal causa (44 %), seguidos de violencia (24 %), caídas (22 %), lesiones deportivas (8 %) y otras causas (2 %). Mas de la mitad de os TRM ocurren en el área cervical, o sea en el cuello. Un tercio en el área torácica y el resto en el área lumbar. Los signos de un TRM son:
- Dolor o presión intensos en el cuello o en la espalda.
- Hormigueo o pérdida de la sensación en las manos, pies o dedos.
- Pérdida parcial o completa del control de cualquier parte del cuerpo.
- Dificultad para respirar después del trauma.
- Protuberancia inusual a lo largo de la columna.
La tas de supervivencia en los pacientes con TRM que sobreviven las primeras 24 horas después del trauma es de 10 años.
Generalmente, no hay un tratamiento curativo para las lesiones de la médula espinal. Sin embargo, las investigaciones para evaluar terapias farmacológicas y quirúrgicas están en continuo progreso. Las técnicas terapéuticas, el transplante de células nerviosas, regeneración neural, cirugía descompresiva y drogas complejas están siendo observadas para confirmar los efectos sobre la lesión medular.
TIPOS DE LESIONES
Lesión ligamentaria u ósea
Afortunadamente, la mayoría de las lesiones de la columna no están asociadas con lesiones de la médula espinal. Algunas de estas fracturas pueden requerir inmovilización, tal como un collar rígido para las fracturas de la columna cervical o algún tipo de soporte o corsé para las fracturas torácicas o lumbares. Incluso si los huesos o ligamentos no están lesionados, los músculos y otros tejidos blandos del cuello pueden soportar una lesión que puede ser dolorosa pero generalmente no seria.(Figura 1)
Figura 1. Estudio de Resonancia Magnética de un paciente con una lesión medular incompleta. La flecha muestra una hernia discal post-traumática en el nivel C5-C6.
Sin embargo, otras lesiones ligamentarias u óseas pueden requerir cirugía para estabilizar la columna. En estos casos, la columna puede estar tan inestable que cualquier movimiento puede lesionar la médula espinal o los nervios que salen de ella. (Figuras 2 y 3). Si no se tratan, algunas lesiones ligamentarias y óseas pueden eventualmente producir dolor crónico o resultar en deformidades progresivas de la columna . La cirugía temprana para fusionar el área lesionada de la columna pueden promover una pronta cicatrización, reduciendo grandemente el riesgo de futuros problemas.
Figura 2. Estudio de Tomografía Computarizada, reconstrucción tridimensional, de frente, como si el observador estuviese en frente al paciente.
Figura 3. Estudio de Tomografía Computarizada, reconstrucción tridimensional, de lado, de la fractura de la figura 2, como si el observador mirase de lado al paciente.
Lesión medular completa
Una lesión medular completa produce pérdida completa de las funciones motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión. Casi la mitad de las lesiones medulares son completas. Inclusive en lesiones medulares completas, la medula espinal raramente se secciona. Mas frecuentemente, la pérdida de la función es causada por una contusión o por compromiso del flujo sanguíneo de la parte lesionada de la médula espinal.
Lesión medular incompleta
Estas lesiones muestran diferentes formas de presentación.
El síndrome medular anterior se produce por lesión de las vías motoras y sensitivas de la parte anterior de la médula espinal. Estos pacientes pueden sentir algunos tipos de sensaciones burdas que van a través de las vías intactas de la parte posterior de la médula espinal, pero están perdidos los movimientos y las sensaciones mas finas.
El síndrome medular central es causado por lesión de las neuronas y de las vías localizadas en el centro de la médula espinal cervical. Esto produce debilidad, parálisis y déficit de la sensibilidad en los miembros superiores. La fuerza y la sensibilidad en los miembros inferiores están afectadas en mucho menor proporción que en los miembros superiores.
El síndrome de Brown-Sëquard se produce por lesión de la mitad derecha o izquierda de la médula espinal. Los movimientos y algunos tipos de sensibilidad están abolidos por debajo del nivel del lado lesionado, pero la sensación al dolor y a la temperatura está perdida en el lado del cuerpo contralateral al lesionado, porque estas vías se cruzan al lado opuesto un poco después de que entran a la médula espinal.
Lesión por latigazo cervical
Las lesiones agudas por flexión-extensión de la columna cervical se ven con frecuencia en pacientes que sufrieron accidentes de tránsito al ser golpeados por detrás. Los síntomas incluyen dolor severo, espasmo, dificultad para movilizar el cuello y cefalea occipital. Las radiografías confirman el espasmo por la rectificación de la columna cervical, pero no se encuentran fracturas ni herniaciones.
La patología de esta enfermedad no es clara. El sangrado microvascular y la liberación local de substancias inflamatorias pueden explicar los síntomas agudos, pero algunos pacientes permanecen sintomáticos por muchos meses o incluso por años.
Otros tipos de lesiones
Las lesiones a raíces nerviosas específicas pueden ocurrir por únicas o acompañadas de lesión medular. Como cada raíz nerviosa suple de funciones motoras y sensitivas a diferentes partes del cuerpo, los síntomas producidos por estas lesiones dependen del patrón de distribución de la raíz nerviosa involucrada.
Las concusiones medulares también pueden presentarse. Estas consisten en disfunción medular completa o incompleta que es transitoria, que generalmente se resuelven al cabo de uno o dos días.
DIAGNOSTICO
La clave para detectar una lesión medular aguda está en sospecharla. La posibilidad de lesión de la columna y de la médula espinal puede ser considerada en cualquiera con trauma significativo de cráneo y/o de cuello. La estrategia mas segura es asumir que dichos pacientes tienen una fractura vertebral inestable hasta que se demuestre lo contrario.
Este enfoque a los pacientes con trauma comienza en la fase pre-hospitalaria. Los paramédicos deben recibir entrenamiento extensivo para inmovilizar la columna. Está diseñado para prevenir el empeoramiento de cualquier lesión neurológico que pudiera estar presente y también para prevenir lesionar la médula espinal en pacientes que no tienen problemas neurológicos pero que pueden tener una fractura inestable de la columna vertebral (Figura 4). Extraer un paciente de un automóvil chocado mientras se protege su columna puede ser muy difícil. Después de la extracción, los paramédicos le colocan un collar rígido cervical y aseguran la espalda del paciente a una camilla rígida. Estos soportes se mantienen hasta que el paciente haya sido evaluado en la emergencia o incluso, algunas veces por más tiempo.
Figura 4. Estudio de Resonancia Magnética de un paciente con una lesión incompleta de la médula espinal. La vista es axial o transversal.
Si no se toman las precauciones necesarias y no se usa una adecuada inmovilización, esta lesión podría fácilmente progresar a completa.
EVALUACIÓN CLINICA
Un médico puede aclarar si hay lesión cervical, simplemente examinando si el paciente no tiene dolor de cuello y si el paciente cumple los siguientes criterios: funciones mentales conservadas, no hay déficit neurológico, no hay intoxicación por alcohol, drogas o medicaciones, y no tiene otras lesiones dolorosas que puedan distraer su atención de una lesión cervical. En otros casos, cuando el paciente se queja de dolor cervical, no se encuentra bien alerta, o cuando hay signos de lesión neurológica, la columna cervical debe mantenerse en un collar rígido hasta que sean completados los estudios radiológicos.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
El diagnóstico radiológico de la lesión espinal comienza con rayos x (Figura 5). En muchos casos, la columna entera puede ser estudiada. A los pacientes con lesiones espinales puede realizárseles ambos estudios, Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética (Figuras 6 y 7). Las indicaciones para realizar éstos incluyen la evaluación posterior de áreas anormales observadas con los rayos x y la investigación del déficit neurológico. La Resonancia Magnética es útil para mostrar los tejidos blandos, como el estado de la médula espinal, hematomas, discos herniados u otras masas que puedan comprimir la médula espinal. La Tomografía Computarizada es útil para visualizar la anatomía de las vértebras, incluyendo cualquier fractura.
Figura 5. Rayos X de la columna dorsal vista desde el lado izquierdo. La flecha muestra el área de la lesión.
Figura 6. Tomografía Computarizada, corte axial, que muestra una fractura de la columna lumbar.
Figura 7. Resonancia Magnética, corte sagital, que muestra una compresión medular secundaria a una fractura de la columna torácica.
Después de realizados los estudios radiológicos, un paciente puede permanecer en un collar por un período variable de tiempo. Hay numerosas razones para esto. Si el paciente está despierto y alerta pero todavía se queja de dolor cervical, puede ser dado de alta con planes de repetir los rayos x en un futuro cercano a las tres o cuatro semanas. El consenso es que en algunos casos, el espasmo muscular causado por el dolor enmascara una alineación anormal de los huesos de la columna. Después que pasa este período de espasmo, los nuevos rayos x pueden revelar alineación anormal o excesivo movimiento que no se observa inmediatamente después de la lesión. En pacientes comatosos, confusos o no cooperadores por alguna razón, la visualización radiológica de los huesos de la columna puede ser difícil. Esto es frecuente en las primeras vértebras de la columna cervical.
TRATAMIENTO
Como se mencionó anteriormente, el tratamiento de las lesiones de la médula espinal comienza en la fase pre-hospitalaria, con los paramédicos inmovilizando cuidadosamente la columna. En el departamento de emergencia, esta inmovilización continua hasta que sean identificadas y tratadas otras patologías vitales. Si el paciente debe intervenirse de urgencia por trauma en abdomen, en tórax o en otra área, la inmovilización y el alineamiento de la columna debe mantenerse durante la cirugía.
Tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos
Si un paciente sufre un TRM moderado o severo, por lo general debe enviarse a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Para muchas lesiones de la columna cervical, la tracción puede estar indicada para ayudar a reducir y alinear adecuadamente la columna. En la unidad deben realizarse el monitoreo de la función cardiovascular, manteniendo una presión sanguínea estable, funciones ventilatoria y pulmonar adecuadas, prevenir y tratar a tiempo infecciones y otras complicaciones, para alcanzar la mejor evolución clínica posible.
Terapia farmacológica
Además de la atención en la UCI, la mayoría de los pacientes con lesiones de la médula espinal reciben altas dosis de un esteroide llamado Metil-Prednisolona. Se ha demostrado que esta droga mejora la evolución levemente después del TRM. Para ser efectiva, su administración debe realizarse dentro de las primeras 8 horas post-trauma. Si la droga se comienza durante las 3 primeras horas después del trauma, se continua por 24 horas. Si se comienza entre las 3-8 horas, debe continuarse por 48 horas. La dosis es la siguiente:
Dosis inicial: 30/mg/kg durante 15 minutos. Descansar 45 minutos.
Dosis infusión: 5.4/mg/kg/hora durante las 23 o 43 horas restantes.
CIRUGÍA
Ocasionalmente, un cirujano puede desear llevar un paciente a cirugía inmediatamente después de que la médula espinal sea comprimida por un disco herniado, un hematoma u otra lesión. Esto es comúnmente realizado en pacientes con una lesión neurológica incompleta o con deterioro neurológico progresivo. Existe gran debate sobre en qué momento operar. Tradicionalmente, los cirujanos esperan varios días por algunas evidencias que indican que la cirugía temprana puede empeorar el pronóstico, Sin embargo, recientemente, algunos cirujanos abogan por la cirugía temprana, pero esta hipótesis no ha sido científicamente probada.
Como se mencionó antes, incluso si la cirugía no puede revertir el daño medular, si puede ser necesaria para estabilizar la columna con el fin de prevenir dolor futuro, aumento del déficit neurológico o deformidades. El campo de la cirugía de la columna está siendo enriquecido permanentemente con una variedad de nuevas técnicas quirúrgicas, nuevos equipos, nuevos implantes y mejor entendimiento, lo que ha resultado en una extensa gama de abordajes quirúrgicos posibles para los diferentes tipos de lesiones (Figura 8). A petición suya podemos informarle detalladamente acerca de estas técnicas, pero lo trascendental es que el paciente y los miembros de su familia deberían discutirlo en detalle con su cirujano la cirugía planeada y sus riesgos, otras alternativas, posibilidades de buena evolución y posible tiempo de recuperación.
Figura 8. Rayos x post-operatorio con fusión por el frente y descompresión (flecha) por detrás del cuello. Los huesos fracturados fueron removidos y reemplazados por injerto óseo de su cadera. Se observan los implantes metálicos en frente de la columna.
LESIONES POR HERIDAS PENETRANTES
La mayoría de las discusiones anteriores se refieren a lesiones llamadas cerradas o porque ocurren después de que fuerzas significativas aplicadas sobre la columna producen movimiento excesivo y anormal, generando la lesión estructural. Sin embargo, las lesiones abiertas o penetrantes a la columna o a la médula espinal, especialmente las causadas por armas de fuego se han vuelto mas y mas frecuentes (Figuras 9 y 10). Generalmente, estas heridas comprenden el 10-15 % de todas las lesiones espinales. La mayoría son estables y no presentan mucho riesgo de movimientos excesivos o peligros potenciales en la parte lesionada de la columna vertebral. El paciente puede necesitar ser inmovilizado con collar o corsé por varias semanas o meses para que el tejido fracturado pueda cicatrizar. En otros casos, la cirugía para remover el proyectil no ofrece ningún beneficio y por el contrario, puede añadir otros riesgos, como infección, fístula de líquido céfalo-raquídeo y sangrado. Sin embargo, ocasionalmente algunas heridas por arma de fuego en la columna pueden requerir descompresión quirúrgica y/o fusión con el fin de optimizar la evolución del paciente.
Figura 9. Rayos x de un paciente con herida por arma de fuego en la columna lumbar. El proyectil y los fragmentos óseos afectaron el cuerpo vertebral.
Figura 10. Estudio de rayos x de control postoperatorio del paciente en la figura 9. La intervención quirúrgica busca reconstruir y realinear la columna vertebral.
RESULTADOS
Mortalidad
La mortalidad por TRM está influenciada por varios factores. Quizás el más importante de éstos es la severidad de las lesiones asociadas. Por la fuerza tan intensa que se requiere para que se fracture la columna, no es infrecuente usual que el paciente con TRM sufra daños significantes en el tórax y/o en el abdomen. Muchas de estas lesiones asociadas son fatales. Para las lesiones espinales únicas, la mortalidad después de un año es del 5-7 %, Si un paciente sobrevive las primeras 24 horas después del trauma, la probabilidad de supervivencia a 10 años es aproximadamente del 75-80 %. Por lo tanto, la tasa de supervivencia para pacientes que sobrevivieron el primer año después del trauma es del 87 %. Los pacientes jóvenes y aquellos con lesiones incompletas evolucionan mejor que los pacientes mayores y aquellos con lesiones completas.
Mejoría neurológica
La recuperación de la función depende de la severidad de la lesión inicial. Desafortunadamente, aquellos que presentan una lesión medular completa no recobran funciones por debajo del nivel lesionado. Si algo se va a recuperar, esto comienza a observarse a los pocos días.
Las lesiones incompletas generalmente muestran algún grado de mejoría con el tiempo, pero esto varía con el tipo de lesión. Aunque la recuperación no es total en la mayoría de los casos, muchos pacientes mejoran lo suficiente para deambular y controlar sus esfínteres (funciones vesical y rectal). Los pacientes con un síndrome medular anterior tienden a empeorar, pero la mayoría de aquellos con un síndrome de Brown-Sëquard pueden alcanzar estas metas. Los pacientes con un síndrome medular central con frecuencia recuperan hasta el punto de poder deambular y controlar sus esfínteres, pero no son capaces de realizar tareas manuales.