COLUMNA CERVICAL
La enfermedad discal cervical ha sido estudiada más extensamente en épocas recientes y se han demostrado los efectos deletéreos de la compresión de las raíces y la médula cervicales por el disco intervertebral, osteofitos anteriores o posteriores del canal raquídeo. También se ha hecho énfasis en el papel la isquemia causada por la compresión sobre las arterias y las venas radiculares como un proceso fisiopatológico fundamental. Se ha identificado la importancia de la movilidad anormal de las apófisis articulares y la compresión intermitente de la médula espinal por procesos osatefíticos durante el movimiento del cuello en al evolución de los síndromes discales cervicales.
Existen factores que predisponen y que contribuyen a los signos clínicos de la enfermedad tales como el trauma cervical agudo y crónico, así como las dimensiones anatómicas y radiológicas de la columna.
Se han identificado tres grandes síndromes: Mielopatía cervical, Radiculopatía cervical y Mieloradiculopatía cervical, según si la compresión es de la médula cervical, de las raíces cervicales o de ambas, respectivamente.
Aspectos clínicos
La hernia discal lateral se caracteriza por dolor intenso en el cuello que se irradia al miembro superior, pudiéndose acompañar de parestesias. La movilidad del cuello se encuentra limitada y puede haber mejoría del dolor si se hace inmovilización cervical.
La hernia discal central produce compresión de la médula en varios grados, dependiendo del diámetro del canal pre-existente y el grado de herniación. Se presenta una lesión completa o incompleta de la médula espinal que se acompaña de pérdida total o parcial de las funciones motoras y sensitivas, así como de los esfínteres vesical y rectal.
Tratamiento no quirúrgico
Está dirigido al alivio de los síntomas, usando reposo absoluto, aplicación de calor local, fisioterapia de cuello y hombros y uso de medicamentos analgésicos y anti-inflamatorios. Puede ordenarse también la inmovilización con un collar cervical rígido más tracción cervical intermitente.
Tratamiento quirúrgico
Está indicado para aquellos pacientes con dolor intratable que no ha mejorado con el tratamiento conservador, cuando se presenta déficit neurológico progresivo y compresión documentada de la médula espinal, las raíces o ambas.
Tipos de abordajes
La finalidad del tratamiento quirúrgico es descomprimir las raíces nerviosas y la médula espinal, así como remover los osteofitos. Existen dos abordajes básicos: anterior y posterior, con los que se pueden realizar las diferentes técnicas quirúrgicas.
El abordaje debe ser escogido con base en varios aspectos:
· Confirmar si la compresión de los elementos nerviosos es anterior o posterior.
· El síndrome puede ser medular o radicular.
· El síndrome puede ser anterior, posterior o combinado.
· La experiencia del cirujano de columna.
Los abordajes anteriores son la microdiscectomía anterior con o sin fusión y la instrumentación cervical anterior.
Figura 1. Esquema que muestra una instrumentación cervical anterior.
Los abordajes posteriores son la laminectomía con o sin foraminotomía, la laminoplastía con o sin foraminotomía, la hemilaminectomía y la instrumentación cervical posterior.
Figura 2. Rayos x simples de columna cervical, proyección lateral, que muestra una instrumentación cervical posterior.
COLUMNA TORACICA.
Pocas patologías han sufrido tantos cambios dramáticos en el manejo neuroqurúrgico que las hernias discales torácicas tanto en su diagnóstico como en su tratamiento. La historia natural puede variar desde un dolor crónico a un súbito compromiso neurológico y severo. El primer procedimiento quirúrgico por un disco herniado torácico fue reportado por Middleton y Teacher en 1911; se trataba de un paciente con paraplejía que finalmente falleció.
El diagnóstico de las herniaciones discales torácicas siempre han representado un reto, especialmente cuando se basa solo en la historia y los hallazgos clínicos. La imagen de esta región de la columna demarcada por la reja torácica y órganos vitales es también difícil. Antes del advenimiento de la Imagen por Resonancia Magnética, los estudios se limitaban a las radiografías simples y la Tomografía Computarizada. El uso de la Mielografía y la Mielo-Tomografía Computarizada mejoró enormemente la imagenología en el reconocimiento de la enfermedad discal torácica. Sin embargo, la Imagen por Resonancia Magnética es aún la mejor alternativa de imágenes en la columna torácica.
Figura 3. Imagen de un corte sagital ponderado en T2 que muestra una hernia discal torácica con compresión de la médula espinal a nivel de T7.
Inicialmente las hernias torácicas herniadas fueron intervenidas mediante un abordaje dorsal, con riesgo significativo de causar una paraplejía irreversible y con una mortalidad operatoria del 10 %. A medida que se exploraron otras alternativas que permitían la exposición del saco dural en su superficie lateral y ventral, el riesgo de producir lesión neurológica se redujo dramáticamente. La década pasada se han implementado los métodos mínimamente invasivos para el tratamiento de estas hernias; estos procedimientos han traído cambios significativos en el cuidado postoperatorio de estos pacientes, reduciéndose el tiempo de hospitalización y los cuidados intrahospitalarios.
HISTORIA DE LA CIRUGIA DE HERNIA DISCAL TORACICA
Abordajes dorsales
El primer tratamiento realizado era la laminectomía simple. El primer caso de la resección quirúrgica de un disco fue reportada en 1922 por Adson, quien realizó la laminectomía y la resección del disco.
Mister y Barr reportaron 3 casos de herniaciones discales en 1934. Dos de estos pacientes desarrollaron mielopatía transversa postoperatoria y el otro mejoró moderadamente después de cierto tiempo. En un trabajo publicado en 1952, Logue reportó los resultados quirúrgicos de una serie de 11 pacientes: tres presentaron paraplejía, dos murieron y dos casos mejoraron levemente después de una paresia motora. En 1969, Perot y Munro revisaron 91 casos de la literatura con hernias discales torácicas, todas tratadas por vía dorsal.
La presencia de déficit neurológico después de la laminectomía por hernias discales torácicas se cree es debido a una insuficiencia vascular y microcontusiones secundarias a la manipulación de la médula espinal.
Abordajes póstero-laterales
Para evitar la manipulación de la médula espinal, muchos cirujanos comenzaron a intentar otros abordajes que permitieran un abordaje mas directo al espacio discal. En 1958, Hulme utilizó la costotransversectomía para tratar las hernias discales torácicas. El resecar la costilla y la apófisis transversa mediante este abordaje permite una ventana ventral mas significativa que la laminectomía o las técnicas transpediculares posteriores.
En 1978, Patterson y Arbit describieron una técnica para remover el pedículo y la faceta, por el cual se consigue una exposición directa del espacio discal localizado ventralmente.
Una ventaja potencial del abordaje transpedicular sobre la costotransversectomía o los abordajes anteriores transtorácicos es que no daña los vasos radiculares. Es bien conocida la importancia de estos vaso, sobre todo en la médula torácica cuya irrigación depende solo de la arteria de Adamkiewicz.
Abordajes ventales
El uso del abordaje transpleural a la columna torácica por hernia discal data desde 1958, cuando Crafoord y colaboradores, reportaron el uso de esta técnica en un paciente con hernia discal. En 1969, Perot y Munro reportaron el uso de esta técnica en dos pacientes. En ese mismo año, Ransohoff y Spencer la reportaron en tres pacientes. Este abordaje provee una exposición ventral de la médula espinal y además permite un ángulo óptimo para remover los discos intradurales y para reparara la dura. También permite abordar múltiples niveles por la misma vía. La desventaja obvia del abordaje transpleural son las complicaciones pulmonares. El riesgo de lesión vascular o visceral también está presente. Los primeros días postoperatorios están marcados por una cantidad considerable de dolor secundario a la toracotomía y a la presencia del tubo de tórax. Esta técnica está limitada al tratamiento del espacio discal T5 hacia abajo.
Abordaje toracoscópico
Las ventajas de un abordaje ventral mínimamente invasivo para las herniaciones discales son obvias. Actualmente, las mayoría de los cirujanos de columna están de acuerdo en que un abordaje ventral es el mas apropiado para cualquier hernia discal menos la hernia extraforaminal. Las desventajas de este abordaje ya se mencionaron anteriormente acerca del dolor torácico y el drenaje de tórax. Pero, el mejoramiento de los lentes y la luz de los endoscopios hizo crecer las técnicas quirúrgicas endoscópicas. Los cirujanos de tórax han reconocido las ventajas potenciales de la técnica mínimamente invasiva que la técnica a cielo abierto.
Aunque la toracoscopia ha sido adoptada en el campo de la cirugía torácica, su uso en la cirugía de columna permanece interrogada. El desarrollo y la disponibilidad de instrumentos largos ha facilitado la aplicación de las técnicas toracoscópicas en columna.
Rosenthal y Dickman reportaron una serie de 55 pacientes a quienes se les realizó la discectomía toracoscópica; compararon la tasa de complicaciones entre los pacientes con hernias discales torácicas operados por toracotomía o costotransversectomía. No hubo déficit neurológico en los pacientes con toracotomía o toracoscopia pero en los pacientes con costotransversectomía, el 7 % presentaron déficit neurológico después de cirugía. La neuralgia intercostal se presentó en el 16 % de los pacientes con toracoscopia, 50 % con toracotomía y 20 % con costotransversectomía.
Los continuos avances en las técnicas quirúrgicas, la instrumentación espinal y la tecnología endoscópica sugieren que habrá mejoramientos futuros para el tratamiento de esta patología.
COLUMNA LUMBAR.
La herniación puede ocurrir en cualquier parte de la columna pero mas comúnmente en la región lumbar, generalmente entre la quinta vértebra lumbar y la primera sacra (L5-S1). La causa mas frecuente es la degeneración del ligamento longitudinal posterior y el anillo fibroso, en personas de 35 años o más.
Las indicaciones clínicas para realizar la resección quirúrgica del disco herniado incluyen los síntomas radiculares unilaterales dolor en la pierna mas severo que en la espalda, , dolor al levantar la pierna afectada, otros signos de disfunción de la raíz y falta de mejoría después de un mínimo de 6 semanas de tratamiento conservador.
Microdiscectomía estándar
En 1934 Mixter y Barr por primera vez realizaron laminectomías para tratar discos herniados sintomáticos. Sachdev en 1968 realizaba discectomías usando el microscopio binocular, pero fue Williams quien popularizó esta técnica después de operar una bailarina en las Vegas quien presentaba una enfermedad discal degenerativa. El era partidario de remover solo el fragmento herniado mientras que Wilson y Harbaugh recomendaban la resección total del disco.
Indicaciones. Las indicaciones de la discectomía microscópica incluyen el dolor en la pierna mas severo que en la espalda, signos y síntomas radiculares que se confirman en la Resonancia Magnética (RM), la Tomografía Computarizada (TC) o la mieloTC. La intervención quirúrgica se considera solo después de que falle el tratamiento médico conservador por 6 semanas, que consiste en reposo en cama, uso de agentes anti-inflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, calor y ultrasonido.
Técnica quirúrgica. Bajo anestesia general, el paciente es colocado en posición decúbito prono sobre un soporte abdominal. El nivel apropiado puede confirmarse con una radiografía lateral previa colocación de una aguja sobre la apófisis espinosa. Después de infiltrar subperiósticamente con anestesia local, se realiza una pequeña incisión en piel, se expone la apófisis espinosa, se realiza disección subperióstica de la lámina usando disectores subperiósticos. Se coloca un retractor anclado lateralmente a las apófisis articulares (facetas) y se usa el microscopio. Se realiza una resección parcial en inferior de la lámina (hemisemilaminectomía) y si es necesario una facetectomía medial usando pinzas de Kerrison o microdrill. Se desinserta el ligamento amarillo del borde superior de la lámina y se reseca. Se identifica el saco dural y se retrae la raíz medialmente. Se incide el ligamento longitudinal posterior cuando está íntegro y así se abre una ventana en el anillo fibroso. Entonces, se procede a resecar el disco con pinzas rectas y anguladas. Se revisan y se buscan fragmentos discales subligamentarios o libres. Se realiza lavado del espacio y se realiza la hemostasia epidural. Puede dejarse gelfoam en el espacio discal o sobre las venas epidurales. Opcionalmente puede dejarse tejido graso epidural alrededor de la raíz. La herida se cierra por planos. Se infiltran los músculos paravertebrales con Marciana para disminuir el dolor postoperatorio. El paciente puede irse de alta en 1 o 2 días con una receta por analgésicos.
Resultados. La discectomía microscópica es usada para resecar el fragmento discal o el disco entero. En general, con esta técnica se evita el sangrado excesivo, menos requerimientos de analgésicos, poca estancia hospitalaria, regreso temprano al trabajo, baja tasa de infección o de reintervención quirúrgica, con excelentes resultados postoperatorios.
Quemonucleolisis lumbar con quimopapaína
Smith y asociados desde 1964 reportaron que la inyección de quimopapaína (una enzima natural derivada de la planta de papaya) dentro del disco intervertebral de conejos producía destrucción del núcleo pulposo. Este procedimiento fue aprobado por la FDA en 1982.
Contraindicaciones. Incluyen la alergia a la papaína o la papaya, síndrome de cauda equina, disco migrado, estenosis del receso lateral, espóndilo-listesis severa, historia de discitis, neuropatía periférica, embarazo y discectomía previa en el mismo nivel.
Técnica Quirúrgica. Es preferible hacer el procedimiento bajo anestesia local y sedación. Se coloca el paciente en posición decúbito prono o lateral con el lado sintomático hacia arriba. Con ayuda del fluoroscopio, el espacio es marcado en la piel. Después de infiltrar la piel, se introduce una aguja calibre 18 a unos 8-11 cms de la línea media hasta llegar al anillo fibroso observando las imágenes ántero-posterior y lateral del fluoroscopio. La inyección de 1 ml de solución salina puede ayudar a confirmar la colocación de la aguja en el núcleo pulposo al reproducirse los síntomas del paciente.
Discografía. Una vez confirmada la posición de la aguja, se inyectan 2000 unidades de quimopapaína durante 4 minutos. La aguja se retira a los 5 minutos. El paciente es dado de alta con una receta por analgésicos y relajantes musculares después de 7 horas de observación.
Complicaciones. La incidencia de reacción alérgica es de 1 %. La discitis ocurre en 1 por 200 pacientes, la causalgia en 1 por 400 pacientes y espasmo en el 40 % de los casos. La morbilidad es del 0.399 % y la mortalidad del 0.02 %.
Resultados. En un meta-análisis de 13 estudios se analizaron los resultados de 3120 pacientes seguidos durante un período de 7 a 20 años encontrándose una mejoría del 77% en promedio. Existen otras enzimas en investigación como la colagenasa, la condroitinasa, la catepsina y la quimotripsina.
Discectomía percutánea endoscópica
Indicaciones. Pacientes con síntomas radiculares, cambios motores, sensitivos o en los reflejos, producidos por hernias discales con el ligamento longitudinal posterior íntegro, ocupando menos de 1/3 del diámetro sagital del canal.
Contraindicaciones. Pacientes con déficit motor severo, síndrome de cono medular o cauda equina, síntomas neurológicos rápidamente progresivos, inestabilidad segmentaria o cirugía previa en el mismo nivel. También en pacientes con discos secuestrados, extrusiones discales por ruptura del ligamento longitudinal posterior, estenosis del canal, espóndilo-listesis, malformaciones, tumores o compresión radicular post-traumática.
Técnica Quirúrgica. Se realiza bajo anestesia local. Con el paciente boca abajo y bajo fluoroscopia, se coloca la cánula inicial a través de una incisión en piel a 9-11 cms de la línea media hacia el espacio discal. Se introduce un alambre-guía a través de la cánula hacia el centro del disco, removiendo la cánula. Luego se introduce una cánula de trabajo bajo fluorosocopia y a través de ella, se introducen una trefina para abrir una ventana en el ligamento amarillo y posteriormente pinzas para remover el disco para abrirle campo al endoscopio, el que se introduce y se termina la remoción del disco. Al final se sutura la incisión en piel.
Resultados. La Discectomía percutánea endoscópica ofrece buenos resultados en pacientes con hernias discales lumbares pequeñas subligamentarias.
Fusión lumbar percutánea endoscópica
Indicaciones. Paciente con degeneración lumbar monosegmentaria en quienes ha fallado el tratamiento conservador por más de 3 meses.
Contraindicaciones. Hernias discales o espóndilo-listesis.
Técnica Quirúrgica. La primera parte de este procedimiento (la colocación del fijador externo) es realizada bajo anestesia general usando fluoroscopia biplanar, usando un drill se localizan los pedículos y se introducen tornillos de Schanz que se unen a las placas. El segundo procedimiento se realiza 5-7 días mas tarde, utilizando la técnica de la discectomía percutánea endoscópica, se remueve el disco, se decortican los platillos vertebrales y se toma injerto autólogo de cresta iliaca colocándolo en el espacio intervertebral. Se deja el fijador externo por 12 semanas y posteriormente se retira.
Resultados y complicaciones. Reabsorción parcial del injerto óseo, infecciones. Otro inconveniente es la incapacidad del paciente para realizar sus actividades diarias durante las 12 semanas.
Microdiscectomía transforaminal endoscópica
Fue desarrollada a partir de la endoscopia epidural, difiere de la discectomía percutánea en que puede observarse directamente el espacio epidural y las estructuras anatómicas.
Indicaciones. Los pacientes deben tener dolor severo el la pierna con 6 meses de tratamiento conservador fallido. La patología ideal es la hernia virgen paramediana, foraminal o extraforaminal que no invade mas del 50 % del diámetro sagital del canal. Contraindicaciones. Incluyen las herniaciones de discos secuestrados, centrales o de varios niveles, estenosis, cirugías previas u obesidad mórbida. El espacio L5-S1 es relativamente de mas difícil acceso en algunos pacientes con las crestas iliacas altas.
Técnica Quirúrgica. El paciente es sedado y colocado en posición prona (boca abajo). Se identifica el nivel del disco bajo fluoroscopia, entrando 9-13 cms de la línea media. El éxito del abordaje es acceder al triángulo neural definido por la salida de la raíz, por debajo la parte inferior de la vértebra y la faceta articular superior. A través del trocar se utilizan variados instrumentos para realizar la foraminotomía, la facetectomía parcial y la descompresión de la raíz.
Discectomía laparoscópica
Indicaciones. Obenchain y Cloyd reportaron esta nueva técnica realizada en un paciente en 1991. Las indicaciones son las mismas que para los otros procedimientos endoscópicos, aunque pueden tratarse algunos discos extruídos, pero no aquellos que han migrado por debajo del nivel.
Técnica Quirúrgica. Hay dos abordajes: el transperitoneal o el retroperitoneal.
Resultados. Mejoría del dolor en la mayoría de los pacientes y reintervención en la minoría.
Complicaciones. Discitis en un bajo porcentaje de pacientes.
Microdiscectomía lumbar estereotáxica
Indicaciones y contraindicaciones. Pacientes con radiculopatía lumbar por hernia discal, sin espondilosis, espóndilo-listesis, estenosis del canal o hipertrofia facetaria.
Técnica Quirúrgica. El paciente es colocado en posición prona sobre la mesa del Tomógrafo. El sistema estereotáxico consta de un marco cuadrado unido a un soporte vertical que es fijado al piso. El extremo del marco tiene una aguja guía. Se realiza un corte tomográfico por el nivel del disco y se seleccionan el sitio de entrada incidiendo sobre la piel, previa infiltración con anestesia local. Se introduce un trócar y se verifica tomográficamente. Posteriormente se introduce la cánula y a través de ella, se pasa el Nucleotomo flexible o rígido para aspirar el material discal.
Resultados. La minoría de los pacientes requirió cirugía abierta.
Complicaciones. No se presentan mayores a excepción de discitis.
Discectomía percutánea por láser
Indicaciones y Contraindicaciones. Pacientes con síndrome de ganancia secundaria o cirugías previas no deben ser intervenidos. Tampoco aquellos con estenosis del canal, hipertrofia facetaria o fragmentos libres.
Técnica Quirúrgica. Es identica a la de discectomía percutánea. Igualmente, el acceso al espacio L5-S1 es difícil. La aguja se introduce a través del anillo hacia el núcleo pulposo a 1 cm de profundidad. Pueden usarse el láser Holmium-YAG o el Neodimium-YAG.
Resultados. Buenos resultados en el 80 % de los pacientes.
Complicaciones. Se han descrito casos de discitis, perforación abdominal y síndrome de cauda equina.
Resumen
Aunque el 80 % de la población experimenta dolor lumbar en algún momento de su vida, solamente del 1 al 3 % se intervienen quirúrgicamente. Los casos mas frecuentes son las hernias vírgenes o monosegmentarias, las cuales, tienen un tratamiento claro. Sin embargo, existe un número de técnicas quirúrgicas disponibles para tratar las diferentes patologías que se presentan en la práctica c